Председателю (председательствующему по делу)

_________________ районного (городского) суда

Заявитель: ___________________________________

                                 (указываются Ф.И.О.,

____________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность)

адрес: _______________________________________

____________________________________________,

телефон: ____________________________________,

факс:_______________________________________,

адрес электронной почты: ______________________

Представитель заявителя: ______________________

                                            (указываются Ф.И.О.,

____________________________________________,

данные документа, удостоверяющего полномочия)

адрес: _______________________________________

____________________________________________,

телефон: ____________________________________,

факс:_______________________________________,

адрес электронной почты: ______________________

Уголовное дело № ____________________________

Заявление о предоставлении свидания с осужденным

В  соответствии со ст. 395 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации прошу предоставить _________________________________________________

                                              (указывается Ф.И.О. лица, которое просит о свидании) возможность свидания с ________________________________________________________.

                                                           (указывается Ф.И.О. осужденного)

Приложение:

1. Доверенность  представителя  (или  иной  документ,   подтверждающий полномочия представителя)  от  "___" _______________ 20__ г.  № __________  (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___" _______________ 20__ г.

Подпись/Ф.И.О. (расшифровка): _________________________________________________