Председателю (председательствующему по делу)

_________________ районного (городского) суда

Заявитель: ___________________________________

                                 (указываются Ф.И.О.,

____________________________________________,

дата рождения)

Уголовное дело № ____________________________

Заявление о разрешении на телефонный разговор

В  соответствии со ст. 92 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации, п. 6 ч. второй ст. 17 Федерального закона от 15.07.1995 № 103-ФЗ «О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений» прошу предоставить мне возможность телефонного разговора с  _____________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. лица, о телефонном разговоре с которым просит заявитель)

проживающим(-ей) по адресу: __________________________________________________,

данное лицо является ___________________________________________________________

                                      (указывается на родственные связи с лицом,

_____________________________________________________________________________

на его профессию, если разговор необходим в связи с осуществлением лицом его

_____________________________________________________________________________

профессиональных обязанностей (например, нотариус), и.т.п.)

Звонок будет осуществлен на телефонный номер _____________________________, разговор будет вестись на ________________________ языке.

"___" _______________ 20__ г.

Подпись/Ф.И.О. (расшифровка): _________________________________________________